知っておきたい病気
2026年4月 転換期を迎えた2型糖尿病および肥満症の治療
江本内科
江本 政広
2型糖尿病および肥満症の治療は大きな転換期を迎えている。その中心にあるのがGLP-1受容体作動薬（glucagon-like peptide-1 receptor agonists）である。これらの薬剤の登場は、単に新しい血糖降下薬が追加されたという意味にとどまらず、肥満症と糖尿病の治療概念そのものを変えたと高く評価されている。
GLP-1は下部小腸や大腸に存在するL細胞から分泌される消化管ホルモンであり、血糖依存性に膵β細胞からのインスリン分泌を促進するとともに、グルカゴン分泌抑制、胃排出遅延、食欲抑制などの作用を有する。この作用を利用したGLP-1受容体作動薬は2010年に臨床応用され、低血糖を起こしにくく、体重増加を伴いにくい糖尿病治療薬として普及した。その後の大規模臨床試験により、これらの薬剤が心血管イベントを減少させることが示され、治療戦略は大きく変化した。加えて図１に示すように、脳卒中の発症率低下、慢性腎臓病の発症・進行抑制、代謝性肝疾患（脂肪肝等）の改善など多面的な効果が証明されている。
2020年にはより減量効果の強いGLP-1受容体作動薬が臨床応用され、肥満症治療にも新しい可能性を開いた。肥満症治療の基本は食事療法、運動療法、行動療法であり、体重の3～5％程度の減量でも代謝指標の改善が認められる。しかし実際の日常臨床では、生活習慣の改善のみでは減量目標を達成・維持できない人が多い。ところが、最新のGLP-1受容体作動薬は食欲抑制を介して顕著な体重減少効果があり、困難を極めていた体重管理が容易となった。この薬剤の臨床的意義は大きく、冒頭に述べた「治療の転換期」といわれる所以である。
現在、肥満症および糖尿病治療はさらに新しい段階に進みつつある。2023年に発売されたGLP-1とGIP（glucose-dependent insulinotropic polypeptide）の両受容体に作用するチルゼパチドは臨床試験で20％前後の体重減少を示し、GLP-1単独療法を大きく上回る効果が報告されている。当院でのデータを図２に提示する。GLP-1受容体作動薬をチルゼパチドに変更、あるいは内服多剤治療に上乗せした結果、有意な体重の減少が認められる（平均7.4％の減少は6.5kgの減量に相当）。さらにGLP-1、GIP、グルカゴン、アミリンを標的とする多重作動薬など、次世代薬の開発も進んでいる。
もっとも、これらの薬剤には注意点もある。消化器症状（悪心、嘔吐、食欲低下）は比較的頻度の高い副作用である。また急性膵炎の報告もあるため、膵炎既往のある患者では慎重投与が必要とされる。さらに急速な体重減少に伴う筋肉量の減少も議論されており、適切な蛋白摂取やレジスタンス運動を併用することが望ましい。
このようにGLP-1受容体作動薬の登場は、糖尿病治療を「血糖管理中心の医療」から「体重・代謝・心血管リスクを包括的に管理する医療」へと変化させた。肥満と2型糖尿病はいずれも長期的な管理が必要な慢性疾患であるが、新しい治療薬を安全に継続投与できれば、体重管理が容易となり、健康寿命を延ばせる可能性がある。
【主要文献】Marso SP et al. N Engl J Med. 2016、 Wilding JPH et al. N Engl J Med. 2021、Jastreboff AM et al. N Engl J Med. 2022
